Fechamento do plantão de enfermagem

Carimbo e número do conselho nos registros?

Olhe todas as folhas e anotações que você preencheu neste plantão. Em cada uma precisa constar seu nome, carimbo e número do COREN ativo. Se faltar em alguma, complete agora antes de sair.

Data e hora em cada anotação?

Abra o prontuário e as folhas do plantão. Toda anotação precisa ter data e hora legíveis. Se faltar, complete na hora.

Assinatura em cada registro seu?

Confira se você assinou cada folha e cada evolução que preencheu neste plantão. Registro sem assinatura não vale. Complete o que estiver sem assinatura.

A prescrição em uso está legível?

Olhe a prescrição em uso. Nome do idoso, remédios, doses, como dar o remédio (pela boca, na veia, etc.), horários e assinatura do médico precisam estar legíveis. Se algo estiver apagado, rasurado sem carimbo ou sem assinatura, avise o responsável.

Folha de medicação bate com a prescrição?

Compare a folha de medicação de cada idoso sob sua responsabilidade com a prescrição do médico. Nome do remédio, dose e horário precisam ser os mesmos. Se divergir, avise o responsável na hora.

Doses dadas estão assinaladas na folha?

Na folha de medicação, confira se cada dose que você deu está marcada com horário e sua identificação. Dose dada sem marca conta como dose sem registro.

Remédios não dados têm motivo escrito?

Olhe a folha de medicação do plantão. Se algum remédio não foi dado, o motivo precisa estar escrito ao lado (recusa, jejum, falta do remédio, etc.). Se todos foram dados, marque Nenhuma dose ficou de fora.

Livro de controlados está atualizado?

Abra o livro de remédios controlados. Cada saída e entrada do plantão precisa ter data, nome do idoso, remédio, quantidade, saldo e sua assinatura. Se faltar linha, complete agora.

Saldo de controlados bate com o armário?

Conte as caixas e cartelas de remédio do armário de controlados e compare com o saldo do livro. Se o número não bater, anote a diferença e avise o responsável na hora.

Armário de controlados está trancado?

Após a contagem, confira se o armário de controlados ficou trancado e se a chave está no local combinado pela unidade. Não deixe aberto nem com a chave na porta.

Evolução do plantão está no prontuário?

No prontuário, confira se a evolução do plantão está escrita com data, hora e assinatura. Precisa resumir o estado geral dos idosos sob sua responsabilidade e o que foi feito.

Sinais vitais medidos estão registrados?

Confira a folha de sinais vitais. Pressão, temperatura, pulso, respiração e glicemia, quando medidos no plantão, precisam estar com valor, hora e identificação de quem mediu. Valor medido sem registro não conta.

Mudança de estado está anotada?

Se algum idoso piorou, teve falta de ar, confusão nova, dor forte, febre ou recusa de comida e remédio, isso precisa estar escrito no prontuário com hora e o que foi feito. Se não houve mudança, marque Não houve mudança.

Queda do plantão está registrada?

Se houve queda de idoso neste plantão, confira se o prontuário e a folha de ocorrência têm horário, local, se houve ferimento, o que foi feito e se o responsável da unidade foi avisado. Se não houve queda, marque Não houve queda.

Uso de contenção está documentado?

Se algum idoso usou contenção mecânica ou restrição de movimento neste plantão, confira se há prescrição ou ordem da unidade, horário de início e fim, motivo e quem acompanhou. Se ninguém usou contenção, marque Não houve contenção.

Curativos do plantão estão anotados?

Para idosos com ferida, úlcera ou curativo sob sua responsabilidade, confira se o prontuário tem local, aspecto, troca de curativo e material usado. Se não houve curativo neste plantão, marque Não houve curativo.

Controle de fralda e eliminações está preenchido?

Na folha de controle diário dos idosos dependentes, confira se trocas de fralda, urina e fezes do plantão estão marcadas. Falta de marca impede acompanhar prisão de ventre, diarreia e infecção.

Aceitação de dieta e líquidos está anotada?

Na folha de controle alimentar, confira se a aceitação de refeições e líquidos dos idosos sob sua responsabilidade está marcada. Se alguém recusou comida ou bebeu pouco, isso precisa aparecer por escrito.

Aviso à família está registrado?

Se houve problema grave no plantão e a família ou o responsável legal foi avisado, confira se está escrito quem foi avisado, a hora e o que foi dito. Se precisava avisar e não avisou, avise o responsável da unidade agora.

Livro de passagem de plantão está completo?

Confira o livro ou folha de passagem. Precisa ter o resumo do plantão, pendências, problemas que aconteceram e a assinatura de quem entrega e de quem recebe. Sem isso, não encerre o posto.

Pendências do plantão estão listadas?

Na passagem, confira se as pendências ficaram escritas: exame pendente, remédio em falta, curativo a trocar, idoso em observação e recado da família. Pendência só falada e não escrita se perde no turno seguinte.

As rasuras nas folhas do plantão estão explicadas?

Olhe as folhas do plantão. Se houver rasura, precisa ter o texto certo ao lado, com data, hora e sua assinatura ou carimbo. Não use corretivo nem apague com branquinho. Rasura sem explicação invalida o registro.

Folhas usadas foram arquivadas no local certo?

Guarde as folhas do plantão no prontuário ou no arquivo combinado pela unidade. Não deixe folha de medicação, evolução ou passagem solta na bancada ou em cima do balcão.