Análise de causa raiz

Os dados iniciais foram coletados?

Confira se as informações básicas do problema foram registradas. Veja se não falta data, local, descrição ou pessoas envolvidas.

Foram coletadas informações sobre os sistemas de gestão?

Veja as regras, planos e processos usados para controlar o trabalho. Procure falhas na forma como a empresa organiza e acompanha as atividades.

Foram coletadas informações sobre os controles físicos?

Verifique barreiras, proteções, sinalizações, equipamentos e outros controles do local. Observe se estavam presentes e funcionando.

Foram coletadas informações sobre os comportamentos?

Observe o que as pessoas fizeram antes, durante e depois do problema. Veja se alguém deixou de seguir uma regra ou usou um atalho.

O local de trabalho foi examinado?

Vá ao local onde o problema aconteceu e observe as condições. Procure riscos, bagunça, danos ou algo fora do normal.

As pessoas envolvidas foram identificadas?

Liste quem participou, foi afetado ou viu o ocorrido. Inclua a função de cada pessoa.

O equipamento envolvido foi identificado?

Anote qual máquina, ferramenta ou veículo estava ligado ao problema. Confira o estado, a identificação e a manutenção do equipamento.

Funcionários e testemunhas foram entrevistados?

Converse com quem participou ou viu o fato. Faça perguntas simples e registre as respostas sem culpar ninguém.

Os documentos foram examinados?

Confira procedimentos, registros, ordens de serviço e outros documentos ligados ao caso. Veja se estavam corretos e atualizados.

Os registros de treinamento foram examinados?

Veja se as pessoas envolvidas receberam o treinamento necessário. Confira a data, o tema e quem participou.

Os relatórios de inspeção de saúde e segurança foram examinados?

Leia os relatórios de inspeções anteriores do local. Procure riscos já apontados e veja se foram corrigidos.

Foram feitos os testes necessários?

Confira se algum teste era preciso para entender o problema. Registre qual teste foi feito e o resultado.

O fato foi descrito com as cinco perguntas: quem, o que, por que, onde e quando?

Explique o caso respondendo: quem estava envolvido, o que aconteceu, por que aconteceu, onde e quando. Use fatos conhecidos e marque o que ainda precisa ser investigado.

Quais são os fatores que causaram o problema?

Liste as situações e ações que ajudaram o problema a acontecer. Procure mais de um fator, como falha de equipamento, regra ou treinamento.

Quais são as provas dos fatos?

Separe provas como fotos, registros, documentos, vídeos e relatos. Use somente informações que possam ser confirmadas.

Como os fatos se relacionam?

Mostre como uma falha levou à outra até chegar ao problema. Organize os fatos em uma ordem fácil de entender.

O sistema que falhou foi identificado?

Defina qual processo, regra ou controle não funcionou. Diga claramente como essa falha ajudou a causar o problema.

O sistema foi analisado em busca de problemas?

Examine o sistema passo a passo. Procure regras confusas, tarefas sem dono, controles ausentes ou partes que não funcionam.

Existe uma política definida?

Verifique se há uma regra oficial escrita para esse assunto. Confira se as pessoas conseguem encontrá-la e entendê-la.

Existe um plano definido?

Verifique se há um plano com tarefas, responsáveis e prazos. Veja se ele cobre o problema encontrado.

O sistema foi comunicado?

Verifique se o processo e suas regras foram explicados à equipe. Procure provas, como reuniões, mensagens ou listas de presença.

Existe um padrão obrigatório?

Verifique se existe uma regra clara dizendo como o trabalho deve ser feito. O padrão deve ser conhecido por quem executa a tarefa.

Quem é responsável pelo padrão: a empresa?

Defina o que a empresa deve fazer para manter o padrão. Veja se ela fornece regras, recursos e apoio necessários.

Quem é responsável pelo padrão: a gerência?

Defina o que os gerentes devem fazer para manter o padrão. Veja se eles orientam, acompanham e corrigem falhas.

Quem é responsável pelo padrão: supervisão?

Defina o que os supervisores devem fazer no dia a dia. Veja se eles verificam o trabalho e ajudam a equipe a seguir o padrão.

Quem é responsável pelo padrão: quem faz o trabalho?

Defina o que cada pessoa que executa o trabalho deve fazer. Veja se ela conhece e segue o padrão.

A responsabilidade foi repassada?

Verifique se alguém passou uma responsabilidade para outra pessoa. Confirme se a nova pessoa foi avisada e tinha condições de assumir.

A responsabilidade seguiu o padrão?

Veja se a troca de responsabilidade foi feita conforme a regra definida. Procure registro, orientação e aprovação quando necessários.

Foi definido um padrão?

Verifique se foi explicado o modo correto de trabalhar em conjunto. O padrão deve dizer quem faz o que e quando.

O sistema foi definido?

Verifique se o sistema tem regras, etapas, responsáveis e controles claros. Ele deve ser fácil de entender e seguir.

O sistema foi implantado?

Confirme se o sistema está sendo usado na prática. Observe o trabalho e confira registros para ter certeza.

Existe um padrão para medir o sistema?

Verifique se há regras sobre o que medir, como medir e com que frequência. Compare os resultados com a meta definida.

Existe um sistema de revisão?

Verifique se há uma rotina para analisar resultados e melhorar o processo. Confira quem revisa, quando revisa e como registra as mudanças.

Qual é o motivo principal quando não existe sistema?

Descubra por que não foi criado um processo ou regra para essa tarefa. Veja se faltaram responsabilidade, planejamento, recursos ou decisão.

Qual é o motivo principal quando o sistema está instalado, ligado e disponível, mas não foi usado?

Identifique por que o sistema não foi usado. Confirme se a equipe recebeu aviso escrito, tem treino registrado, foi observada por um líder, tem materiais no local e conhece a regra de cobrança.

Qual é o motivo principal quando o sistema foi mal definido?

Descubra por que o processo ficou confuso, incompleto ou inadequado. Veja se faltaram informações, participação das pessoas ou revisão.

Qual é o motivo principal quando o sistema foi definido, mas não foi implantado?

Descubra por que o sistema não saiu do papel. Verifique se faltaram responsáveis, prazo, treinamento, recursos ou acompanhamento.

Qual é a conclusão?

Escreva um resumo do que aconteceu, do motivo principal e das provas encontradas. Registre também as ações necessárias para evitar que o problema volte.