Análise de causa raiz de incidente

1. Os relatórios de inspeção de saúde e segurança foram examinados?

   Leia os relatórios de inspeções anteriores do local. Procure riscos já apontados e veja se foram corrigidos.

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2. Foram feitos os testes necessários?

   Se o caso envolveu equipamento, material, medição ou condição física, confira se houve teste (funcionamento, calibração, reconstituição da situação) e registre qual teste e o resultado. Se nenhum teste se aplica, anote N/A com o motivo.

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3. O fato foi descrito com as cinco perguntas: quem, o que, por que, onde e quando?

   Explique o caso respondendo: quem estava envolvido, o que aconteceu, por que aconteceu, onde e quando. Use fatos conhecidos e marque o que ainda precisa ser investigado.

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4. Quais são os fatores que causaram o problema?

   Liste as situações e ações que ajudaram o problema a acontecer. Procure mais de um fator, como falha de equipamento, regra ou treinamento.

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5. Quais são as provas dos fatos?

   Separe provas como fotos, registros, documentos, vídeos e relatos. Use somente informações que possam ser confirmadas.

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6. Como os fatos se relacionam?

   Mostre como uma falha levou à outra até chegar ao problema. Organize os fatos em uma ordem fácil de entender.

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7. O sistema que falhou foi identificado?

   Defina qual processo, regra ou controle não funcionou. Diga claramente como essa falha ajudou a causar o problema.

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8. O sistema foi analisado em busca de problemas?

   Examine o sistema passo a passo. Procure regras confusas, tarefas sem dono, controles ausentes ou partes que não funcionam.

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Política

1. Existe uma política definida?

   Verifique se há uma regra oficial escrita para esse assunto. Confira se as pessoas conseguem encontrá-la e entendê-la.

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Planejamento

1. Existe um plano definido?

   Verifique se há um plano com tarefas, responsáveis e prazos. Veja se ele cobre o problema encontrado.

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Comunicação

1. O sistema foi comunicado?

   Verifique se o processo e suas regras foram explicados à equipe. Procure provas, como reuniões, mensagens ou listas de presença.

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Competência

1. Existe um padrão obrigatório?

   Verifique se existe regra ou procedimento escrito de como o trabalho deve ser feito e se está acessível no posto (pasta, mural ou sistema). Confirme ciência com lista de presença, assinatura de recebimento ou demonstração dos passos no local.

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Controle

1. Quem é responsável pelo padrão: a empresa?

   No dossiê, confirme se a empresa tinha, no momento do incidente, regra escrita, recursos (EPI, ferramentas, tempo) e apoio definidos para esse padrão. Anote o que existia documentado e o que faltava.

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2. Quem é responsável pelo padrão: a gerência?

   Confirme se a gerência orientou a equipe, acompanhou o padrão (inspeções, indicadores, reuniões) e registrou correção de desvios. Use atas, e-mails, checklists ou relatórios como prova.

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3. Quem é responsável pelo padrão: supervisão?

   Confirme se a supervisão verificou o trabalho no dia a dia em relação a este padrão (ronda, liberação de tarefa, correção no posto). Anote evidências e o que não foi feito.

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4. Quem é responsável pelo padrão: quem faz o trabalho?

   Confirme se quem executava tinha o padrão disponível no posto e se as ações relatadas ou registradas batem com os passos documentados. Use entrevista, procedimento e registros do turno, não pergunte só se “conhece”.

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5. A responsabilidade foi repassada?

   Verifique se alguém passou uma responsabilidade para outra pessoa. Confirme se a nova pessoa foi avisada e tinha condições de assumir.

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6. A responsabilidade seguiu o padrão?

   Veja se a troca de responsabilidade seguiu o procedimento da empresa. Procure registro da passagem, orientação dada e aprovação de quem deveria autorizar a transferência.

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Cooperação

1. Foi definido um padrão?

   Verifique se foi explicado o modo correto de trabalhar em conjunto. O padrão deve dizer quem faz o que e quando.

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Implantação

1. O sistema foi definido?

   Verifique se o sistema tem regras, etapas, responsáveis e controles claros. Ele deve ser fácil de entender e seguir.

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2. O sistema foi implantado?

   Confirme se o sistema está sendo usado na prática. Observe o trabalho e confira registros para ter certeza.

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Medição

1. Existe um padrão para medir o sistema?

   Verifique se há regras sobre o que medir, como medir e com que frequência. Compare os resultados com a meta definida.

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Revisão

1. Existe um sistema de revisão?

   Verifique se há uma rotina para analisar resultados e melhorar o processo. Confira quem revisa, quando revisa e como registra as mudanças.

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Causa raiz

1. Qual é o motivo principal quando não existe sistema?

   Descubra por que não foi criado um processo ou regra para essa tarefa. Veja se faltaram responsabilidade, planejamento, recursos ou decisão.

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2. Qual é o motivo principal quando o sistema está instalado, ligado e disponível, mas não foi usado?

   Identifique por que o sistema não foi usado. Confirme se a equipe recebeu aviso escrito, tem treino registrado, foi observada por um líder, tem materiais no local e conhece a regra de cobrança.

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3. Qual é o motivo principal quando o sistema foi mal definido?

   Descubra por que o processo ficou confuso, incompleto ou inadequado. Veja se faltaram informações, participação das pessoas ou revisão.

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4. Qual é o motivo principal quando o sistema foi definido, mas não foi implantado?

   Descubra por que o sistema não saiu do papel. Verifique se faltaram responsáveis, prazo, treinamento, recursos ou acompanhamento.

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5. Qual é a conclusão?

   Escreva um resumo do que aconteceu, do motivo principal e das provas encontradas. Registre também as ações necessárias para evitar que o problema volte.

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