Checklist · ILPI / Casa de repouso
Fechamento do plantão de enfermagem para ilpi / casa de repouso
Quais normas embasam este checklist?
Normas de referência:RDC 502/2021Lei 7.498/1986
Este checklist de fechamento do plantão de enfermagem para ilpi é uma lista de verificação pronta com 23 itens distribuídos em 4 seções. Cada item traz o que conferir, o critério que reprova e a ação corretiva, então a equipe aplica no turno sem treinamento prévio. No fim do plantão, a enfermagem confere registros de medicação, ocorrências, estoque controlado e passagem escrita antes de liberar o posto na casa de repouso. As 4 seções são: Identificação nos registros, Prescrição e medicação, Prontuário e controles do idoso, Comunicação e passagem de plantão. O conteúdo se apoia em RDC 502/2021 e Lei 7.498/1986. Entre os pontos verificados: Carimbo e número do conselho nos registros? Data e hora em cada anotação? Assinatura em cada registro seu? A lista segue com: A prescrição em uso está legível? Folha de medicação bate com a prescrição? Doses dadas estão assinaladas na folha?
Quais itens entram neste checklist?
Identificação nos registros
Carimbo e número do conselho nos registros?
Olhe todas as folhas e anotações que você preencheu neste plantão. Em cada uma precisa constar seu nome, carimbo e número do COREN ativo. Se faltar em alguma, complete agora antes de sair.
SimNãoData e hora em cada anotação?
Abra o prontuário e as folhas do plantão. Toda anotação precisa ter data e hora legíveis. Se faltar, complete na hora.
SimNãoAssinatura em cada registro seu?
Confira se você assinou cada folha e cada evolução que preencheu neste plantão. Registro sem assinatura não vale. Complete o que estiver sem assinatura.
SimNão
Prescrição e medicação
A prescrição em uso está legível?
Olhe a prescrição em uso. Nome do idoso, remédios, doses, como dar o remédio (pela boca, na veia, etc.), horários e assinatura do médico precisam estar legíveis. Se algo estiver apagado, rasurado sem carimbo ou sem assinatura, avise o responsável.
SimNãoFolha de medicação bate com a prescrição?
Compare a folha de medicação de cada idoso sob sua responsabilidade com a prescrição do médico. Nome do remédio, dose e horário precisam ser os mesmos. Se divergir, avise o responsável na hora.
SimNãoDoses dadas estão assinaladas na folha?
Na folha de medicação, confira se cada dose que você deu está marcada com horário e sua identificação. Dose dada sem marca conta como dose sem registro.
SimNãoRemédios não dados têm motivo escrito?
Olhe a folha de medicação do plantão. Se algum remédio não foi dado, o motivo precisa estar escrito ao lado (recusa, jejum, falta do remédio, etc.). Se todos foram dados, marque Nenhuma dose ficou de fora.
Sim, todos com motivoFalta motivo em alguma doseNenhuma dose ficou de foraLivro de controlados está atualizado?
Abra o livro de remédios controlados. Cada saída e entrada do plantão precisa ter data, nome do idoso, remédio, quantidade, saldo e sua assinatura. Se faltar linha, complete agora.
SimNãoSaldo de controlados bate com o armário?
Conte as caixas e cartelas de remédio do armário de controlados e compare com o saldo do livro. Se o número não bater, anote a diferença e avise o responsável na hora.
SimNãoArmário de controlados está trancado?
Após a contagem, confira se o armário de controlados ficou trancado e se a chave está no local combinado pela unidade. Não deixe aberto nem com a chave na porta.
SimNão
Prontuário e controles do idoso
Evolução do plantão está no prontuário?
No prontuário, confira se a evolução do plantão está escrita com data, hora e assinatura. Precisa resumir o estado geral dos idosos sob sua responsabilidade e o que foi feito.
SimNãoSinais vitais medidos estão registrados?
Confira a folha de sinais vitais. Pressão, temperatura, pulso, respiração e glicemia, quando medidos no plantão, precisam estar com valor, hora e identificação de quem mediu. Valor medido sem registro não conta.
SimNãoMudança de estado está anotada?
Se algum idoso piorou, teve falta de ar, confusão nova, dor forte, febre ou recusa de comida e remédio, isso precisa estar escrito no prontuário com hora e o que foi feito. Se não houve mudança, marque Não houve mudança.
AnotadaFalta anotaçãoNão houve mudançaQueda do plantão está registrada?
Se houve queda de idoso neste plantão, confira se o prontuário e a folha de ocorrência têm horário, local, se houve ferimento, o que foi feito e se o responsável da unidade foi avisado. Se não houve queda, marque Não houve queda.
RegistradaFalta registroNão houve quedaUso de contenção está documentado?
Se algum idoso usou contenção mecânica ou restrição de movimento neste plantão, confira se há prescrição ou ordem da unidade, horário de início e fim, motivo e quem acompanhou. Se ninguém usou contenção, marque Não houve contenção.
DocumentadoFalta documentaçãoNão houve contençãoCurativos do plantão estão anotados?
Para idosos com ferida, úlcera ou curativo sob sua responsabilidade, confira se o prontuário tem local, aspecto, troca de curativo e material usado. Se não houve curativo neste plantão, marque Não houve curativo.
AnotadosFalta anotaçãoNão houve curativoControle de fralda e eliminações está preenchido?
Na folha de controle diário dos idosos dependentes, confira se trocas de fralda, urina e fezes do plantão estão marcadas. Falta de marca impede acompanhar prisão de ventre, diarreia e infecção.
SimNãoAceitação de dieta e líquidos está anotada?
Na folha de controle alimentar, confira se a aceitação de refeições e líquidos dos idosos sob sua responsabilidade está marcada. Se alguém recusou comida ou bebeu pouco, isso precisa aparecer por escrito.
SimNão
Comunicação e passagem de plantão
Aviso à família está registrado?
Se no plantão houve queda, piora importante, transferência, óbito, contenção ou ferimento, confira se a família ou o responsável legal foi avisado e se está escrito quem foi avisado, a hora e o que foi dito. Se algum desses eventos ocorreu e o aviso não foi feito ou não está registrado, avise o responsável da unidade agora.
RegistradoFalta registroNão precisou avisarLivro de passagem de plantão está completo?
Confira o livro ou folha de passagem. Precisa ter o resumo do plantão, pendências, problemas que aconteceram e a assinatura de quem entrega e de quem recebe. Sem isso, não encerre o posto.
SimNãoPendências do plantão estão listadas?
Na passagem, confira se as pendências ficaram escritas: exame pendente, remédio em falta, curativo a trocar, idoso em observação e recado da família. Pendência só falada e não escrita se perde no turno seguinte.
SimNãoAs rasuras nas folhas do plantão estão explicadas?
Olhe as folhas do plantão. Se houver rasura, precisa ter o texto certo ao lado, com data, hora e sua assinatura ou carimbo. Não use corretivo nem apague com branquinho. Rasura sem explicação invalida o registro.
SimNãoFolhas usadas foram arquivadas no local certo?
Guarde as folhas do plantão no prontuário ou no arquivo combinado pela unidade. Não deixe folha de medicação, evolução ou passagem solta na bancada ou em cima do balcão.
SimNão